病院の常識は通用しない!訪問看護と病院の考え方の違いを解説

え、治療しなくていいの?!

昼間にこんな寝てていいの?!

病院ではとにかく異常があれば医師と相談して治療を試みますよね。

しかし在宅では、状態を観察はするものの積極的に治療を勧めない場合もあります。

そのギャップに慣れない看護師さんは多いのではないでしょうか。

今回は訪問看護に移って、病院とのギャップに悩んでいる看護師さんは是非見ていただきたいです!

最後まで一読していただければ、積極的に治療をしない理由や苦しそうでも入院しない理由がわかり納得いただけます

それでは解説していきましょう。

看護の目的

もっとも基本的なことをおさらいしておきましょう。

看護の目的(仕事)は

  • 診療の補助
  • 療養上の世話

があるのは、看護学生の一番初めに習いますよね。

診療の補助といえば、

  • 診察の手伝い
  • 検査や処置ができるように準備する
  • 状態の経過を観察して報告する

などがあります。

療養上の世話といえば何かしら疾患を抱えている方に対して

  • 入浴介助
  • 食事介助
  • 移動・移乗介助  など

生活に必要な動作が難しい方に対して手助けをしていきます。

生活と治療の療法を支えるのが看護の目的になっています

病院と在宅の違い

では病院と在宅では何がちがうのでしょうか。

結論からいうと、目的のウェイトが違います

診療の補助と療養上の世話が看護の目的でしたよね。

目的は一緒なんですが、病院と在宅ではやることのウェイトがまったく違います。

病院の場合は診療の補助が多く入ってきますよね。

療養上の世話はどちらかというと介護職員が大きく担ってくれています。

在宅では療養上の世話がウェイトを大きく占めています

かといって、在宅で医療はまったくないのかというとそうではありません。

  • 褥瘡の処置
  • 人工呼吸器の管理
  • 胃ろう管理
  • 人工透析の管理
  • 点滴による補液の実施

などさまざまな医療は入ってきます。

このような医療とともに過ごしている方が療養している自宅へお世話に行くのが訪問看護の目的になります。

人工呼吸器がついていれば介護職員さんだけでは体を動かせません。

胃ろうがついている方の経管栄養の実施はできても、胃ろうの洗浄や管理などはできません。

褥瘡のドレッシング材の交換や褥瘡評価は介護職員ではできません。

何かしら医療的な知識が必要になる方のお世話が主になります。

病院からきた看護師さんがびっくりするシーン

さきほども説明した通り、病院での考え方と訪問看護の考え方では少し違うことがあります。

いくつかの例をあげて、その場面を解説していきましょう。

例1 そんな状態で独居生活する?!

80歳代の男性で認知症がかなり進行している状態。

しかし体は元気でしっかり歩くことはできます。

火の消し忘れやお風呂の水の出しっぱなしは日常茶飯事。

「認知症病棟やグループホームに入所したほうが…」と思いたくなるのですが、訪問看護師は積極的に入所を勧めません。

確かに火の不始末などは危ないですし、認知症で外出するとどこに行くかわかりません。

しかし、本人と家族の意向で最後まで自宅で過ごしたいということを尊重するために、ケアマネージャーや訪問看護師、ヘルパーなどがチームで支えています

もちろん、薬が飲めていないことや内出血ができていること、変な料理がしてあることなども多々あります。

病院では「危ないから」という理由で行動を止めますが、在宅では可能な限り好きなようにしてもらいます。

訪問した時にびっくりしますが、本人の楽しそうな表情を見ると支えたくなりますよね。

認知症のケアについてはこちらの記事も参考にしてみてください。

例2 糖尿病があるのにいいの?!

糖尿病がある方は、基本的に食事について制限があります。

毎日の血糖測定、糖質制限に始まってインシュリンの自己注射などが基本ですよね。

しかし食事制限を望まない方もいらっしゃいます

そのため訪問時に血糖測定すると血糖値が300オーバーは当たり前の方もいらっしゃいます。

目に見えていないだけで、腎症や網膜症、神経障害などは徐々に進んでいます。

でも本人は何にも自覚症状はないらしい。

だからと言って何もしないわけではありません。

しっかり観察はしていきますが、本人も腎臓や目が悪くなったり神経障害が出てくるのは百も承知なんです。

特に80代後半や90代になられた方は「残りの人生短いんだから好きなものをたくさん食べてあの世に逝きたい」と言われる方は多いです。

たしかに我慢するだけの生活ではQOLが満たされているかと言えば疑問です。

しかしわがままが通用するのも在宅のメリットです。

訪問看護師は医師と相談しながら、暗黙の了解でおやつの空袋が見つかっても見ないふりをすることがあります。

病院での看護ではありえませんよね。

例3 食事もしない、点滴もしない・・・いいの?!

自宅で最期を迎える方が増えてきました。

最期の時に近づいて来るにつれて食事は入らなくなってきます

食事が入らないと、体はどんどん衰弱していきやせ細っていきます。

病院では必要な栄養素が入らないときには点滴をして補いますが、在宅では本人が望まない限り補液は行いません。

「え!補液の必要性を説明して点滴しないと!」と思われる方もいらっしゃいますが、お勧めしません。

家族や医師と相談の上ですが、人生のゴールが見えているとアセスメントしたときにはご家族へはこのように説明します。

「ご本人の体はもうエネルギーを求めていらっしゃいません。

最期を迎える体の準備を始めていらっしゃいます。

点滴をすることはできますが、水分を入れると腎臓の働きも弱まってきますので水がたまって浮腫みが出てきます。

心臓も弱くなってきているのにもっと働かなくてはいけなくなります。

痰もたまって何度も吸引しないと窒息して苦しくなります。

このまま自然に、体の準備が整うのを待つのが良いと思います」

もちろん始めてお会いした方にはこのような説明はできません。

しかし、訪問看護は長い間、一緒に経過を見てきている存在でもあります。

信頼関係ができていて、看取りを希望される方であれば情報の一つとしてこのように勧めることもあるのです。

病院でも最近は看取りをしている場所もあります。

しかし病院にいれば何かしらしなければなりません。

在宅では「なにかしなければならない」ということはないため、自然のままにいけるのです。

終末期のケアについてはこちらの記事も参考にしてみてください。

病院の常識は通用しない!訪問看護と病院の考え方の違いを解説;まとめ

看護の目的は「診療の補助」と「療養上の世話」ですよね。

病院では療養上の世話もしますが主には診療の補助になります。

しかし訪問看護は病院の逆で診療の補助はあるものの、療養上の世話が大きなウェイトを占めます

在宅で人工呼吸器や胃ろう、ストーマ、人工透析などをしている方たちをサポートすることもあります。

医療的なケアが必要な方たちの生活を支援するのが訪問看護の大きな役割となっています。

病院では考えられないことが自宅では日常のように許されることがあり、ギャップに悩まされる看護師も多いでしょう。

自宅では血糖の管理も認知症の進行も点滴をしない選択も、どれも本人や家族の意思で行われます。

血糖が高くなっても自覚症状がなければよしとするのか。

認知症が進んでも、命に危険が及ばないようにサポートをして自宅で暮らすことを選ぶのか。

自然な形で最期を迎えられるように点滴をせずに過ごすのか。

いろいろな選択の中から選んだ結果が今の生活なのです。

病院とのギャップもあり、看護師から見れば

  • 血糖を下げるために食事療法をしたり
  • 人の目が届く施設に入所したり
  • 点滴をして一秒でも長く生きていられるようにしたり

このようなことが相手には最善だと思って看護しますが、あくまでも「本人の人生」なんですよね。

ギャップがあるかもしれませんが、本人の選択を受け入れるところから始めてみませんか?

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